آنالیزی در مورد CTscan سر در قسمت اورژانس

[h=1]آنالیزی در مورد CTscan سر در قسمت اورژانس[/h]
این متن برای بالا بردن مهارت دانشجویان به خاطر ارزیابی بهتر CT سر می باشد. برای شروع این بخش اول در باره خود CT مطالبی را عنوان کرده سپس سریعا به خلاصه ای ر آناتومی طبیعی سر و پس از آن به ارزیابی تفسیرCT در قسمت اورژانس در وضعیتهای اورژانسی عصبی می پردازیم. تشخیص هایی که در این متن آورده می شود حاوی آسیبهای تروماتیک مانند خونریزی اپیدورال
، ساب دورال ، شکستگی جمجمه ، کوفتگی مغز ، و شرایط غیرتروماتیک مثل سکته مغزی ، خونریزی تحت عنکبوتیه و هیدروسفال است . روش های مفید برای جلوگیری از تفسیر غلط نیز در این قسمت بحث خواهد شد .

CT Scan توموگرافی از مغز(CTscan) یکی از ابزارهای موثر مورد استفاده از اورژانس های عصبی چه شرایط تروماتیک چه غیر تروماتیک در اورژانس است. ساختار خود اشعه ایکس : اشعه ایکس به درجات مختلف جذب بافتهای مختلف می شود . ساختارهای با تراکم بیشتر و چگالتر مثل استخوان مقدار بیشتری از اشعه را جذب می کند و بالعکس قسمتهایی مثل هوا و چربی اصلا اشعه را جذب نمی کنند .

ساختمان طبیعی عصبی قابل مشاهده در CT scan :

برای تفسیر هرگونه گرافی از هر قسمت بدن باید ابتدا ساختار اصلی آن قسمت را دانست تا بتوان موارد پاتولوژیک راشناخت ، CT جمجمه نیز از این قاعده مستثنی نیست . موفقیت در تفسیر CT سر وابسته به آشنا بودن با ساختارهای متفاوت است از بافت قشری تا سیستم عروقی ، بطن ها و مجراهاست . سرانجام دانستن عملکرد عصبی مناطق مختلف مغز به تفسیر یافته ها در طی معاینه فیزیکی کمک می کند . هدف ما این نیست که یک نورولوژیست شویم بلکه یک آشنایی مختصر با ساختمان ، مناطق مختلف به تفسیر قابل قبول CT کمک خواهد کرد .








خصوصیات مایع CSF : مسیر حرکت مایع CSF : بطن های جانبی← بطن سوم ← مجرای سیلویوس← بطن چهارم← سوراخ ماژندی و لوشکا ← فضای تحت عنکبوتیه

• ۵-۱cc/minute در بالغین
• حجم مایع در بالغین = ۱۵۰cc
• مقدار مایع CSF تولیدی در روز = ۵۰۰-۷۰۰cc

اورژانس های نرولوژیک : علاوه بر قسمت اول لازم است که شایع ترین فرآیندهای پاتالوژیک تروماتیک و غیرتروماتیک که می توان در CT مغز تشخیص داد را معرفی کنیم . استفاده از یک روش سیستمیک می تواند به متخصصین کمک کند که مطمئن باشند که هیچگونه مورد پاتولوژکی جا نیوفتاده باشد. همانطور که متخصصین قلب از روش های ثابتی برای خواندن ECG استفاده می کنند مانند (ریت ، ریتم ، محور قلب ) بهتر است که از همچین روشهایی نیز در تفسیر CT استفاده شود تا از تشخیص اشتباه جلوگیری شود ، یکی از این روشها استفاده از حروف زیر است .

استفاده از حروف اول این کلمات در این جمله (Blood Can Be Very Bad) می تواند به شما کمک کند که محل دقیق اختلال را متوجه شوید .

Blood=blood​

Can=cisterns​

Be=brain​

Very=ventricle​

Bad=bone​

هنگام تفسیر CTs باید همه حالتها را در ذهن داشته باشیم چرا که وجود یک وضعیت پاتولوژیک نمی تواند بقیه وضعیتها را رد کند. Blood وجود خون در CT : خونریزی حاد به صورت هایپردنس و به رنگ روشن دیده می شود و این به دلیل این است که مولکول هموگلوبین اشعه ایکس را جذب می کند . و هرچه از زمان خونریزی بگذرد و مولکول هموگلوبین از بین رود و حالت هایپردنس از بین خواهد رفت . در CT دانسیته خون در عرض ۴ روز تا ۲ هفته به دانسیته خود مغز نزدیک می شود البته این زمان بستگی به میزان خونریزی هم دارد و سرانجام از خود مغز تیره تر می گردد (در طول ۳-۲ هفته )

• تعیین محل خونریزی به اندازه تعیین خونریزی ارزشمند است.

۱) خونریزی اپیدورال : EDH اکثر اوقات این نوع خونریزی حالت عدسی شکل در بالای کورتکس مغز دیده می شود .عامل اصلی این نوع خونریزی در ۸۵% موارد پارگی شریان مننژمیانی می باشد و کمتر پیش می آید که عامل این نوع خونریزی ورید باشد . اگر درمان سریعا آغاز شود احتمال وقوع مرگ کمتر از ۲۰% است. ۲) خونریزی ساب دورال :
SDH خونریزی داسی شکل یا هلالی که می تواند بین مغزی یا تنتوریوم دیده شود. SDH در محل بین سوچورها یا شکاف ها دیده می شود که می تواند به عنوان یک عارضه حاد یا تاخیری دیده شود . که در دو حالت می تواند به علت پاره شدن عروق سطحی یا ارتباطی باشد . SDH حاد بیشتر به دنبال صدمات فشاری دیده می شود .SDH حاد ، خیلی از اوقات همراه صدمات شدید مغزی است که باعث پیش آگهی ضعیف آن می شود . که باعث مرگ ۸۰ – ۶۰ % از بیماران با صدمات شدید می شود . در بیماران که دچار SDH تاخیری می شوند به این علت است که در صدمات داخل سر ممکن است یک لخته جلوی خونریزی را گرفته که این بیماران در معرض خطر خونریزی در صدمات بعدی اند . تصویر خونریزی درCT بستگی به این دارد که خونریزی از چه زمانی شروع شده است . در خونریزی ساب دورال که قابل تشخیص نیست می توان از ماده حاجب استفاده کرد. ۳) خونریزی داخل جمجمه ای :
CT ICH می تواند برای هماتوم های کوچک به اندازه ۵mm نیز قابل اعتماد باشد . صدمات غیرتروماتیک وابسته به فشارخون معمولا در افراد پیر و در محل عقده های پایه دیده می شود . خونریزی به این علتها می تواند باعث ورود خون به فضای بطنی شود که در CT با خونریزی در فضای بین بطنی دیده می شود. خونریزی داخل مغزی تروماتیک ممکن بلافاصله بعد از صدمه قابل دیدن باشد . کانتوژن در طول ۴-۲ روز توسعه یابد و بزرگ شود که بیشتر در مناطقی اتفاق میفتد که یک شکستگی در جمجمه باعث فشرده شدن مغز به برجستگی استخوانی می شود . ۴ ) خونریزی داخل بطنی :
IVH که می تواند به علتهایی زیراتفاق بیایفتد :

• تروما
• فشار خون با پارگی بطن
• خونریزی ساب آراکنوئید با پارگی بطن .

که حدود ۱۰% از این نوع خونریزی به علت تروما به سر میباشد. که هیدروسفالی صرف نظر از علت این اتفاق می تواند حادث شود. ۵) خونریزی ساب آراکنوئید:
SAH خونریزی به درون فضای CSF . افزایش تراکم در دقایق اولیه خونریزی کاملا قابل مشاهده است . این نوع خونریزی بشتر به دلیل :

• تروما
• تومورها
• ناهنجارهای شریانی – وریدی %۵
• ناهنجاری سخت شامه .

در حدود ۱۵- ۱۰ % علت مشخص نیست. هیدروسفالی نیز عامل ۲۰% از خونریزی ساب آراکنوئید است. توانایی CTs برای مشخص کردن این نوع خونریزی بستگی به عوامل مختلفی دارد مثل :

• نوع اسکنر
• زمان خونریزی
• مهارت در تفسیرCT

در ۹۸ – ۹۵% از موارد SAH در ۱۲-۱ ساعت اول بعد از حمله در CT مشخص می شود. ارزش CTs برای تشخیص SAH به صورت زیر است :

• ۹۸-۹۵% در طول ۱۲ ساعت اول
• ۹۵-۹۰% در ۲۴ ساعت اول
• ۸۰% در سه روز اول
• ۵۰% در هفته اول
• ۳۰% در دو هفته اول

استفاده ازCT برای تشخیص مکان SAH بیشتر برای پیش بینی مکان اتساع عروق احتمالی است اگرچه این موضوع همچنان مورد بحث است.

• اتساع شریان قدامی (۳۰%): وجود خون در داخل و اطراف شیارهای بین مغزی ، مجراها و ساقه مغز
• اتساع شریان خلفی(۲۵%): وجود خون در مجرا Suprasellar (این مجرا ستاره شکل که در حلقه ویلیس قرار دارد)
• اتساع شریان بین مغزی (۲۰%): وجود خون در نزدیکی مجرای سیلویان (بین لوب تمپورال و فرونتال)
• اتساع عروق میتواند باعث پاره شدن و ورود خون به فضای بین بطنی و ساب دورال شود.

Brain ظاهر مغز در CTs به صورت سفید و خاکستری است که این ترکیب در بالغین به صورت واضح دیده می شود و کاملا به صورت قرینه می باشد . مثلا در CVA این تقسیم بندی سفید و خاکستری از بین می رود و در اختلالات متابولیکی این اختلال در مرز رنگ سفید و خاکستری دیده میشود.
ضایعات فضاگیر : ۱) تومور :
Tumor تومورهای مغزی در CTs بدون کنتراست به صورت ضایعه هایپودنس (کم تراکم) دیده می شود. باتوجه به مطلعات رادیوگرافی تخمین زده شده است که در حدود ۸۰-۷۰% از تومورهای مغزی بدون استفاده از کنتراست قابل مشاهده اند .

• خونریزی و کلسیفیکه شدن در ارتباط با تومور به صورت ناحیه کم تراکم دیده می شود .
• تومورها هنگامی مشکوک شناخته می شوند که یک ادم شاخص مربوط به یک توده مشکوک وجود داشته باشد.
• این ادم وازوژنیک به دلیل اینکه سد خونی- مغزی از بین میرود واجازه میدهد که مایع به فضای خارج سلولی نشت پیدا کند ، که این ادم به صورت ناحیه هایپودنس در CT دیده می شود.
• CT با ماده حاجب میتواند به تشخیص تومور مغزی کمک کند .
• ماده حاجب می تواند از طریق سد خونی – مغزی که آسیب دیده است به فضای اطراف ضایعه نشت پیدا کند.

هنگامی که برای اولین بار تومور تشخیص داده می شود باید موارد دیگری نیز بررسی شود :

• محل قرارگیری و اندازه
• نشانی از وجود ادم
• اثرات توده مثل هرنی به دنبال ادم
• 

۲) آبسه ها :
abscess آبسه ها نیز به صورت یک منطقه کم تراکم یا هایپودنس در CT بدون کنتراست دیده می شود. اندازه ادم بستگی به اندازه ضایعه همانند تومورها ، دارد. سکته های مغزی : سکته های مغزی شامل دو نوع خونریزی دهنده و غیر خونریزی دهنده هستند . سکته های غیرخونریزی کننده می تواند در ۳-۲ ساعت اول حمله دیده شود . اما در بیشتر موارد حدود ۲۴-۱۲ ساعت طول می کشد که در CT دیده شود. سریعترین تغییر که در ناحیه دچار ایسکمی دیده میشود از بین رفتن افتراق بین منطقه سفید و خاکستری است . که می تواند در ابتدا به عنوان یک یافته خیلی مهم و دقیق باشد . ادم می تواند تقریبا در ۷۰% از حمله ها دیده شود و معمولا حداکثر بین روز ۵-۳ دیده می شود. سکته های لاکونار کوچک به دنبال هایپرتنشن و در قسمت عقده های پایه ای دیده می شوند.



ventricleفرآیندهای پاتولوژیک باعث دیلاته شدن (هیدروسفالی) ، فشردگی یا شیفت می شوند . هیدروسفالی شامل دو نوع ارتباطی وغیر ارتباطی می باشد . اولین یافته در دیلاته شدن شاخکهای تمپورال (که درزمانند و کوچک اند) هیدروسفالی ارتباطی است . اما بطن های جانبی ، سوم و چهارم برای وجود شیفت وخون باید بررسی شوند.

​

Bone استخوان بیشترین میزان تراکم را در CT را دارپد (+۱۰۰۰ Hounsfield units) . توجه داشته باشید تورم بافت نرم برای نشان دادن مناطق در معرض شکستگی مفید می باشد .
شکستگی جمجمه :

• تشخیص شکستگی جمجمه به دلیل وجود سوچور بر روی ساختار جمجمه می تواند کمی مشکل باشد.
• شکستگی ها می تواند در هر قسمت از استخوان جمجمه اتفاق بیافتد .
• تقسیم بندی شکستگی ها به دو دسته فشاری و غیر فشاری (خطی) تقسیم می شود.
• وجود شکستگی در استخوان جمجمه می تواند از آسیب به داخل مغزی نیز خبر دهد.
• وجود هوا در داخل جمجمه می تواند بیانگر این باشد که جمجمه و سخت شامه دچار آسیب شده است.(pneumocephalus)
• شکستگی بازیلار بیشتر در قسمت سخت اتفاق میافتد.
• سینوس های ماگزیلاری، اتموئید و اسفنوئید باید کاملا واضح و قابل دید باشند ولی در صورت وجود مایع در این سینوسها میتواند بیانگر شکستگی و آسیب در جمجمه باشد.
• منبع-http://nurse-station.ir