جداشدگي (پارگي) پرده شبكيه - Retinal Detachment

شبكيه يك بافت عصبي حساس به نور است كه به صورت يك لايه نازك در داخل بخش خلفي كره چشم قرار گرفته است و نور را به پيام هاي عصبي تبديل كرده به مغز مي فرستد. بنابراين شبكيه يك نقش كليدي در فرايند بينايي دارد.

پرده شبكيه بيشتر اكسيژن و مواد مصرفي خود را از يك لايه عروقي به نام مشيميه (كوروئيد) دريافت مي كند كه دور تا دور شبكيه را احاطه كرده است. هر گاه ارتباط شبكيه با مشيميه زيرين قطع شود به دليل كمبود اكسيژن و مواد غذايي ابتدا شبكيه كاركرد خود را از دست مي دهد و فرد دچار مشكل بينايي مي شود، به علاوه اگر اين وضعيت طول بكشد بافت هاي شبكيه به تدريج مي ميرند يا اصطلاحاً دچار نكروز مي شوند كه يك وضعيت غير قابل برگشت است. به همين دليل جدا شدگي پرده شبكيه يك اورژانس چشم پزشكي تلقي مي گردد.

سوراخ شبكيه (Retinal tear)

سوراخ شبكيه معمولاً در اثر كشش ناگهاني بخشي از شبكيه ايجاد مي شود. كره چشم به طور طبيعي توسط ماده ژله مانندي به نام زجاجيه پر شده است. در سنين كودكي و جواني زجاجيه قوام نسبتاً زيادي مثل سفيده تخم مرغ دارد و در نتيجه تحرك زيادي ندارد و با فشاري كه در داخل به شبكيه وارد مي كند آن را سر جاي خود، چسبيده به ديوار خارجي چشم نگه مي دارد، به علاوه در سنين جواني زجاجيه در برخي از مناطق اتصالات محكمي به شبكيه دارد. اما به تدريج با افزايش سن زجاجيه قوام خود را از دست مي دهد و حالت شل و آبكي پيدا مي كند، در نتيجه هم ميزان حركت آن زياد مي شود و هم اتصال آن به شبكه سست مي شود. در اين حالت معمولاً بخش هاي عقبي زجاجيه از شبكيه جدا مي شود، اين حالت را جدا شدگي زجاجيه خلفي(posterior vitrous detachment) مي گويند كه حالت بسيار شايعي است و در نهايت در اكثر افراد مسن اتفاق مي افتد. جدا شدگي زجاجيه خلفي به خودي خود بي خطر است و فقط باعث ايجاد مگس پران (وجود يك سايه متحرك در ميدان بينايي) مي شود، اما گاهي اوقات در زمان جدا شدن زجاجيه از شبكيه، بخشي از شبكيه نيز كشيده مي شود و يك پارگي يا سوراخ در شبكيه ايجاد مي شود. از آنجا كه سوراخ پرده شبكيه زمينه ساز اصلي جدا شدگي پرده شبكيه است لازم است كليه افرادي كه جديداً مگس پران پيدا كرده اند تحت معاينه دقيق چشم پزشكي قرار گيرند تا در صورت وجود سوراخ در پرده شبكيه اقدام درماني لازم براي آنها انجام گيرد.

جدا شدگي پرده شبكيه : (Retinal detachment)

جدا شدگي پرده شبكيه در واقع به معناي جدا شدن لايه هاي عصبي حساس شبكيه از لايه رنگدانه دار شبكيه است (كه مسؤل تغذيه و متابوليسم شبكيه مي باشد). از آن جا كه اين عارضه در صورت عدم درمان مناسب باعث كاهش شديد بينايي مي شود تشخيص و درمان سريع آن اهميت فراواني دارد.

جدا شدگي پرده شبكيه به سه شكل اتفاق مي افتد:

نوع اول كه شايعترين شكل جدا شدگي شبكيه است در اثر ايجاد سوراخ در شبكيه پديد مي آيد، به اين صورت كه پس از ايجاد سوراخ در شبكيه، زجاجيه كه حالت آبكي پيدا كرده از راه سوراخ به پشت شبكيه نفوذ مي كند و آن را از لايه هاي خارجي تر جدا مي كند. تموج مايع همراه با حركات سر و تأثير نيروي جاذبه باعث گسترش جدا شدگي شبكيه مي شود، به همين دليل اين نوع جدا شدگي پرده شبكيه مي تواند به سرعت پيشرفت كند و باعث جدا شدن كامل شبكيه گردد.
نوع دوم كه جدا شدگي كششي (tractional detachment) نام دارد وقتي اتفاق مي افتد كه رشته هاي زجاجيه يا بافت هاي غير طبيعي از سمت داخل شبكيه را تحت كشش قرار دهند و آن را از روي بافت هاي زيرين بلند كنند. اين حالت بيشتر در افراد ديابتي اتفاق مي افتد.
نوع سوم جدا شدگي شبكيه كه چندان شايع نيست در اثر تراوش يا ترشح غير طبيعي مايع در حد فاصل شبكيه و بافت هاي زيرين اتفاق مي افتد. اين حالت معمولاً ناشي از التهاب، خونريزي يا توده هاي غير طبيعي داخل چشم است و به ندرت بصورت خود به خودي اتفاق مي افتد.
چه كساني بيشتر در معرض جدا شدگي شبكيه قرار دارند؟

عوامل مختلفي باعث افزايش خطر ابتلا به جدا شدگي شبكيه مي شود. مهمترين اين عوامل عبارتند از:

سن: جدا شدگي شبكيه به صورت خودبه خودي در افراد زير 40 سال نادر است و معمولاً در افراد بالاي 50 سال رخ مي دهد.
نزديك بيني شديد: در اين حالت پرده شبكيه نازك و آسيب پذير است و احتمال ايجاد سوراخ در آن بيشتر از حالت عادي است.
سابقه جراحي چشمي
ديابت
سابقه خانوادگي جدا شدگي شبكيه يا سابقه اين بيماري در چشم ديگر فرد.
ضربه شديد به سر و صورت يا چشم
بيماري، التهاب يا تومور داخل چشمي
علائم و نشانه ها

جدا شدگي پرده شبكيه مي تواند علائم مختلفي را ايجاد كند:

ديدن جرقه هاي نور در ميدان بينايي (به ويژه اگر بخشي از شبكيه تحت كشش باشد احتمال بروز اين علامت بيشتر است)
ديدن اجسام شناور در جلوي چشم كه ممكن است به صورت مگس پران، لكه هاي تاريك يا تار عنكبوت ديده شود.
تغيير شكل و كج و معوج شدن اشياء مثل وقتي كه فرد از پشت يك شيشه موجدار به چيزي نگاه مي كند.
احساس وجود پرده يا سايه در جلوي چشم
كاهش ديد ناگهاني
بايد توجه داشت كه جدا شدگي پرده شبكيه باعث درد يا قرمزي چشم نمي شود و در مراحل ابتدايي هيچ تغييري در ظاهر چشم ايجاد نمي كند. بنابراين در صورت بروز هر يك از مشكلات فوق در اسرع وقت به چشم پزشك مراجعه كنيد.

بررسي و تشخيص

وقتي بيماري با علائم فوق الذكر به چشم پزشك مراجعه مي كند، چشم پزشك با معاينه شبكيه، جدا شدگي شبكيه را تشخيص مي دهد. براي اين منظور معمولاً لازم است مردمك با قطره هاي مخصوص باز شود و شبكيه با يك وسيله مخصوص به نام افتالموسكوپ بررسي شود. پزشك در اين معاينه با بررسي محل و اندازه و نوع جدا شدگي شبكيه در مورد روش درماني مناسب تصميم گيري مي كند.

در موارد نادري كه مثلاً به علت خونريزي، ديدن شبكيه با دستگاه افتالموسكوپ مقدور نباشد سونوگرافي چشم مي تواند اطلاعات مفيدي در مورد وسعت، محل و گاهي علت جدا شدگي شبكيه در اختيار پزشك قرار دهد.

درمان

تنها درمان مؤثر براي جدا شدگي شبكيه، جراحي است. جدا شدگي شبكيه به هيچ وجه خود به خود و يا با مصرف دارو بهبود نمي يابد و بايد جراحي هرچه سريع تر انجام شود. نوع جراحي مناسب بر اساس محل، اندازه، نوع و شدت جدا شدگي شبكيه تعيين مي شود. دو اصل اساسي در درمان جدا شدگي شبكيه عبارتند از:

بستن سوراخ ها
نزديك كردن شبكيه به لايه هاي زيرين و ديواره خارجي چشم، بطوريكه شبكيه بتواند سر جاي خود بچسبد.
بر اين اساس روش هاي درماني مختلفي وجود دارد:

چسباندن شبكيه با استفاده از ليزر يا انجماد: (Laser Retinopexy)

اين روش، روش مؤثري براي بستن سوراخ هاي شبكيه است اما به تنهايي نمي تواند جدا شدگي شبكيه را درمان كند. در موارديكه شبكيه سوراخ شده اما هنوز جدا شدگي شبكيه اتفاق نيافتاده است اين روش مي تواند با بستن سوراخ از جدا شدگي شبكيه جلوگيري كند. در اين روش كه با بي حسي موضعي قابل انجام مي باشد يا با استفاده از ليزر (از سمت داخل چشم) و يا با استفاده از قلم كرايوتراپي (از سمت خارج چشم) سوختگي هايي در دور تا دور لبه سوراخ ايجاد مي گردد. اين سوختگي ها باعث چسبندگي بافت ها شده، اتصالات محكمي بين شبكيه و ديواره چشم ايجاد مي كند. در نتيجه دور تا دور سوراخ بسته مي شود و راه ورود مايع به پشت شبكيه بسته مي شود. (ليزر سوختگي حرارتي ايجاد مي كند، قلم كرايوتراپي بافت را منجمد مي كند و مي سوزاند)

چسباندن شبكيه با استفاده از گاز (Pneumatic Retinopexy)

در اين روش پس از ايجاد بي حسي موضعي، پزشك يك حباب كوچك گاز را به داخل چشم تزريق مي كند. اين حباب گاز در داخل چشم متسع مي شود و از سمت داخل به شبكيه فشار مي آورد و آن را در جاي خود نگه مي دارد، به علاوه با فشار آوردن بر روي لبه هاي سوراخ شبكيه باعث بسته شدن سوراخ شده و مانع از نشت مايع به پشت شبكيه مي گردد. از آنجا كه گاز در داخل چشم به سمت بالا حركت مي كند اين روش فقط وقتي موثر است كه جدا شدگي شبكيه در بخش بالايي كره چشم اتفاق افتاده باشد. براي آنكه حباب گاز در جاي مناسب قرار گيرد معمولاً به بيمار توصيه مي شود كه تا مدتي سرش را صاف نگه دارد و حتي به حالت نشسته بخوابد. حباب گاز معمولاً ظرف 10 روز تا دو هفته جذب مي شود پس از اين زمان معمولاً با استفاده از ليزر يا قلم كرايوتراپي دور تا دور سوراخ شبكيه سوزانده مي شود تا سوراخ مجدداً باز نشود.

باكل اسكلر (Scleral buckle)

اين روش، شايع ترين روش درمان جدا شدگي پرده شبكيه است. در اين روش يك باكل ( يك اسفنج يا نوار سيليكوني نرم) با بخيه به اسكلرا ( صلبيه يا همان سفيدي چشم) دوخته مي شود و مثل يك كمربند تنگ ديواره خارجي را به سمت داخل فشار مي دهد و آن را به شبكيه كنده شده نزديك مي كند تا شبكيه فرصت كند در جاي خود بچسبد. در صورتي كه مايع زيادي در پشت شبكيه جمع شده باشد در حين جراحي اين مايع تخليه مي شود تا شبكيه سريعتر به ديواره خارجي چشم بچسبد. به علاوه در حين عمل لبه سوراخ هاي شبكيه نيز با استفاده از ليزر يا قلم كرايوتراپي بسته مي شود.

باكل اسكلرا به صورت دائمي در جاي خود باقي مي ماند و نيازي به خارج كردن ندارد ( مگر آنكه مشكل خاصي ايجاد كند). باكل از بيرون ديده نمي شود و تغيير بارزي در ظاهر چشم ايجاد نمي كند امابه خاطر ايجاد فشار و تغيير شكل كره چشم مي تواند باعث نزديك بيني شود.

ويتركتومي (Vitrectomy)

در مورادي كه روش هاي ساده تر نتوانند جدا شدگي پرده شبكيه را درمان كنند از جراحي پيچيده تري به نام ويتركتومي استفاده مي شود. در مواردي كه سوراخ هاي شبكيه متعدد يا بسيار بزرگ باشند يا بخش بزرگي از شبكيه جدا شده باشد، در مورادي كه در داخل چشم خونريزي اتفاق افتاده باشد يا شبكيه تحت كشش باشد، معمولاً روش هاي جراحي ساده تر موثر نيست و بايد از جراحي ويتركتومي استفاده شود. (واژه ويتركتومي به معناي خارج كردن مايع زجاجيه از چشم است). در اين روش ابتدا زجاجيه با يك وسيله مخصوص از چشم خارج مي شود. اين وسيله مخصوص با يك تيغه گيوتين مانند بسيار ظريف رشته هاي زجاجيه را مي برد و آن ها را از چشم خارج مي كند، به اين ترتيب كشش از روي شبكيه برداشته مي شود ، به علاوه در صورت وجود خونريزي در داخل چشم، خون به همين ترتيب شسته مي شود. سپس به جاي زجاجيه سرم نمكي استريل به داخل چشم تزريق مي شود. (جايگزين كردن زجاجيه با سرم نمكي اختلالي در بينايي فرد ايجاد نمي كند). در نهايت سوراخ هاي شبكيه با استفاده از ليزر بسته مي شود.

گاهي براي آنكه شبكيه بهتر در جاي خود قرار بگيرد مايعات سنگين (مثل پرفلورون) به داخل چشم تزريق مي شود تا شبكيه را در سر جاي خود بخواباند، سپس اين مايع با سرم نمكي عوض مي شود. گاهي هم علاوه بر سرم نمكي يك حباب گاز قابل اتساع به داخل چشم تزريق مي شود تا بخش هاي بالايي شبكيه را در جاي خود نگه دارد.

گاهي همراه با جراحي ويتركتومي از باكل اسكلرا هم استفاده مي شود تا فشار خارجي هم به چسباندن مجدد شبكيه كمك كند.

در موارد خاصي كه روش هاي فوق مؤثر نيستند پس از انجام ويتركتومي ماده خاصي به نام روغن سيليكون تزريق مي شود تا كره چشم را از داخل پر كند و با فشار داخلي شبكيه را در جاي خود نگـه دارد. وقتي روغن سيليكون در داخل چشم است ديد شديداً مختـل مي شود. پس از چند ماه كه شبكيه در جاي خود چسبيد با يك جراحي مجدد روغن خارج و سرم نمكي به جاي آن تزريق مي گردد.

مراقبت هاي پس از عمل

پس از جراحي، به خصوص باكل اسكلرا و ويتركتومي تا چندين روز چشم دردناك و حساس است. معمولاً لازم است قطره هاي آنتي بيوتيك تا يكي دو هفته و قطره هاي ضد التهاب تا چند هفته پس از جراحي استفاده شود. گاهي قطره هاي ديگر (مثل داروهاي پايين آورنده فشار چشم و يا قطره هاي گشاد كننده مردمك) نيز استفاده مي شود. در صورتيكه حباب گاز به داخل چشم تزريق شده باشد فرد بايد تا يكي دو هفته سرش را صاف نگه دارد و حتي براي خوابيدن هم در وضعيت نيمه نشسته قرار گيرد و به هيچ وجه طاقباز نخوابد.

بطور كلي پس از جراحي شبكيه لازم است فرد مرتباً جهت كنترل وضعيت شبكيه و جلوگيري از عوارض احتمالي به چشم پزشك مراجعه كند.

نتيجه جراحي

نتيجه جراحي چسباندن شبكيه به دو عامل مهم بستگي دارد:

طول مدت زمانيكه شبكيه از جاي خود كنده شده بوده است.
وضعيت مركز بينايي (ماكولا)
ماكولا يا مركز بينايي بخش مركزي شبكيه است كه مسئول ديد دقيق مستقيم است. در صورتيكه قبل از عمل ماكولا از جاي خود كنده نشده باشد نتيجه عمل نسبتاً خوب است بطوريكه بيش از 2/3 بيماران پس از عمل ديد كافي براي مطالعه خواهند داشت اما در صورتيكه ماكولا از جاي خود كنده شده باشد بيمار پس از عمل ديد ضعيفي خواهد داشت.

بهترين نتيجه جراحي وقتي اتفاق مي افتد كه پرده شبكيه ظرف يكي دو هفته در جاي خود چسبانده شود، در موارديكه جدا شدگي پرده شبكيه مدت زيادي طول بكشد پس از عمل بيمار ديد رضايت بخشي نخواهد داشت.

بطور كلي در 90 تا 95% موارد با يك يا چند عمل جراحي شبكيه در جاي خود مي چسبد، اما بايد توجه داشت كه چسبيدن شبكيه در محل آناتوميك خود لزوماً باعث بهبود ديد فرد نخواهد شد. همانطور كه گفته شد وضعيت ديد پس از عمل به وضعيت ماكولا و مدت زمانيكه شبكيه از جاي خود جدا شده بوده بستگي دارد. بطور كلي هرچه جداشدگي پرده شبكيه كوچكتر و از مركز شبكيه دورتر باشد نتيجه جراحي بهتر و هر جه جدا شدگي بزرگتر و به مركز شبكيه نزديك تر باشد نتيجه بدتر خواهد بود.

پيشگيري

تشخيص سريع كليد درمان موفقيت آميز پارگي شبكيه است. اطلاع از كيفيت ديد در دو چشم اهميت اساسي دارد. توصيه مي شود كه كليه افراد در معرض خطر (افراد نزديك بين، بيماران ديابتي، كسانيكه سابقه شخصي خانوادگي جدا شدگي پرده شبكيه دارند) روزانه در منزل ديد چشمهايشان را كنترل كنند براي اين منظور بايد ديد هر يك از چشم ها بصورت جداگانه با بستن چشم مقابل كنترل گردد و در صورت بروز هر تغييري در ديد چشم ها در اسرع وقت (حداكثر ظرف24 ساعت) به چشم پزشك مراجعه شود. در صورت بروز هر يك از علائم زير حداكثر ظرف 24 ساعت به چشم پزشك مراجعه كنيد:

احساس وجود پرده يا سايه در جلوي چشم
ديدن جرقه هاي نوري
بروز مگس پران جديد و يا افزايش تعداد مگس پران (اجسام شناور در جلوي چشم)
ديدن شبكه هاي تور مانند در جلوي چشم
هر نوع كاهش ديد ناگهاني
تشخيص سريع جدا شدگي پرده شبكيه مهمترين عامل در درمان موفقيت آميز آن است.